12 pasos vs. Tratamientos de adicción basados en la evidencia

Por Alisa Huskey, estudiante del curso de Psicopatología dictado por mi amigo, el Dr. Caleb Lack:

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Los grupos de Alcohólicos Anónimos son uno de los métodos más antiguos y populares de la rehabilitación de problemas de adicción. Desde la década de 1930, cuando se formó AA, una variedad de adicciones han estimulado la formulación de diferentes tipos de grupos anónimos (por ejemplo, Narcóticos Anónimos, Jugadores Anónimos). Los mismos principios de los 12 pasos gobiernan cada grupo, sin muchos ajustes desde que fueron codificadas en la década de 1930. Los principios fundamentales de los programas de 12 pasos implican la abstinencia (sobriedad completa), se entregan a un poder superior, la admisión del mal, y la voluntad de cambiar. La importancia de establecer una conexión espiritual con un poder superior se subraya a lo largo de los 12 pasos. El paso número once plantea que:

Mediante la oración y la meditación buscamos mejorar nuestro contacto consciente con Dios (como nosotros Lo concebimos), pidiéndole solamente conocer Su voluntad para con nosotros y la fortaleza para cumplirla.

Y sí, lo escriben con mayúscula. Se reporta que hay un margen de maniobra en cuanto a con cuál poder superior se desea conectar (aunque cuánto de esto ocurre en realidad es cuestionable). Sin embargo, en estos grupos de recuperación hay poco o ningún espacio para las personas sin ningún tipo de convicción religiosa o espiritual.

Las reuniones semanales implican típicamente confesiones personales de "faltas y fracasos" (recaídas), la revisión de los 12 pasos, y discusión. El paso número cinco afirma que "admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser humano la naturaleza exacta de nuestros defectos". Cada miembro tiene típicamente un patrocinador que ofrece apoyo moral. Los patrocinadores son miembros que han estado involucrados en el programa por más tiempo que sus aprendices. Según personas que han pasado por el programa, tener un patrocinador es el aspecto más beneficioso de AA. La principal debilidad de los programas de 12 pasos, desde el punto de vista terapéutico, son los inevitables matices religiosos. Si bien esto podría ser beneficioso para algunos, al mismo tiempo, podría ser un detrimento para una persona no religiosa buscando apoyo durante la recuperación. Estos programas también parecen engendrar un ambiente de culpa y vergüenza, ver la adicción como un defecto de carácter en lugar de un trastorno fisiológico o psicológico y apoyar una visión de los resultados del tratamiento muy de "todo o nada" (la abstinencia es el único buen resultado posible). Y quizás el defecto más contundente de estos programas es que parece que no funcionan, tomando en consideración todos los datos disponibles.

Pero ¿cuál es la alternativa? ¿Qué tal unos métodos de tratamiento que se basen efectivamente en la evidencia y la razón?

Por ejemplo, el modelo de prevención de recaídas de Marlatt promueve una visión más saludable de la adicción y facilita la autonomía del cliente al proporcionar psicoeducación en el proceso de recuperación. Este modelo pretende que los primeros efectos de sustancias, las estrategias y la confianza para hacer frente, y los resultados-expectativas del cliente determinen la respuesta a situaciones de alto riesgo cuando la recaída es probable. El efecto de la violación de la abstinencia es la propensión del cliente a sentir vergüenza y culpa resultado de una recaída, sin importar su gravedad. Una recaída normalmente aumenta la probabilidad de una recaída más grave y una falta de confianza para continuar con el tratamiento. Para evitar que esto se convierta en una espiral descendente de recaídas, a los clientes se les enseña a comprender la abstinencia más como una curva de aprendizaje; y por lo tanto, a esperar que se produzca una recaída, pero con menos frecuencia cada vez. Si se espera la recaída, esta no será considerada un fracaso total, por lo que entonces la motivación para continuar, será más fácil de encontrar. Además, según este modelo de prevención de recaídas, los factores ambientales son grandes predictores de recaída, en comparación con la fuerza de voluntad personal (que también puede traducirse en defectos personales de algunos individuos).

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es otro enfoque terapéutico para el tratamiento de abuso de sustancias. La TCC no tiene en cuenta en gran medida los orígenes genéticos / biológicos de la conducta adictiva, sino que asume que el comportamiento es aprendido mediante procesos tales como el condicionamiento clásico y operante, por ejemplo. Los aspectos fisiológicos son percibidos como la plataforma estática en la que los factores ambientales se acumulan, dando lugar a enfoques individualizados frente a conductas de aprendizaje. Un ejemplo de condicionamiento clásico y el desarrollo del alcoholismo podría involucrar lo siguiente. Ted, un joven de veintitantos años recientemente terminó con su novia. Al día siguiente, Ted decide pasar por el bar después del trabajo para tomarse unas copas. Tras un par de copas (alcohol = estímulo condicionado; EC), Ted se convierte rápidamente en amigo del camarero y un par de clientes habituales se sientan junto a él (difusos sentimientos cálidos de amistad = estímulo incondicionado; EI). Ted comenzó a hacer de esto una ocurrencia común y pronto se convirtió él mismo en un cliente habitual (respuesta condicionada; RC). En pocos años, la bebida se convirtió en un problema para él. Mientras que la interacción social, como la experimentada en el bar, puede haber provocado por sí misma esos difusos cálidos sentimientos de amistad, Ted asocia esos sentimientos (originalmente el EI cambiado al EC) con el alcohol.

Debido a que se cree que el aprendizaje es la base para el comportamiento y los patrones de pensamiento, enseñar nuevos patrones de comportamiento (y pensamiento) es las base para el enfoque TCC (es decir, volver a aprender o des-aprender). Algunas teorías cognitivo-conductuales promueven el cambio de entorno del cliente, mientras que otras promueven el cambio de las reacciones del cliente frente al entorno. Independientemente de estas pequeñas diferencias, el foco permanece en la interacción con el medio individual como base de la teoría y el tratamiento CC. Otro aspecto fundamental implica la suposición de que las funciones internas (los pensamientos y las creencias) impactan los comportamientos externos y viceversa. Por lo tanto, el cambio de los patrones de uno influye en el otro. La alianza terapéutica, a menudo compuesta de la entrevista motivacional (ver abajo) y el manejo de contingencias, también son complementarios a los componentes cognitivos y conductuales de reestructuración de este enfoque.

La Entrevista Motivacional (EM) involucra la exploración socrática que permite al individuo explorar algunos de sus propios patrones destructivos y deteriorantes. El fortalecimiento consistente del comportamiento de los clientes, en particular en el tratamiento de abuso de sustancias, promueve la conciencia y el monitoreo de la conducta. Los mecanismos de conocimiento, motivación y reconocimiento de la resistencia se utilizan para facilitar el cambio. Según la fórmula, el supuesto es que el conocimiento multiplicado por la motivación, dividido por la resistencia dará lugar a niveles variables de cambio. La base teórica de la EM se encuentra dentro de los aspectos de la psicología humanista, la teoría de la disonancia cognitiva, y la teoría de la auto-percepción. En lugar de proporcionar asesoramiento directo al cliente, los terapeutas emplean el interrogatorio o sugerencias "motivacionales" que permiten al cliente explorar sus propias actitudes hacia el cambio, así como la resistencia percibida para cambiar. Los clientes son alentados a participar en la "conversación sobre el cambio" (discurso positivo/pensamientos sobre el cambio) y evitar "hablar de permanencia" (discurso/pensamientos sobre el mantenimiento de los patrones cognitivos y de comportamiento poco saludables). La conversación sobre el cambio se basa en la teoría de la auto-percepción, que pretende que las personas desarrollen actitudes sobre su propio comportamiento similares a la interpretación del comportamiento de los otros - mediante la observación de los comportamientos y luego atribuyendo actitudes que los motivaron. Por lo tanto, el discurso relacionado con el cambio contribuirá al cambio en el comportamiento. Esto también se basa en la teoría de la disonancia cognitiva, en que la gente a menudo se siente ambivalente acerca de cambiar sus patrones cognitivos o de comportamiento, incluso cuando son autodestructivos, como el abuso de sustancias. Una creciente cantidad de literatura ha surgido en la última década examinando los efectos terapéuticos de la EM. Los meta-análisis indican que frecuentemente la EM es igual de efectiva que otros tratamientos basados ​​en la evidencia (por ejemplo, la TCC) para el tratamiento de los problemas de uso de sustancias.

La comprensión de la complejidad del entorno y los patrones de pensamiento individuales de un cliente se refleja en el énfasis puesto en la evaluación rigurosa involucrada en la TCC y la EM. Por ejemplo, los clientes optan por buscar tratamiento en diferentes etapas en el desarrollo de sus problemas presentes. La identificación de la etapa de cambio del cliente ha demostrado ser una técnica efectiva para adaptar el tratamiento a las necesidades individuales. Norcross y sus colegas identificaron cinco etapas: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Evaluar la etapa de cambio de un individuo es particularmente beneficiosa para los clientes que luchan con problemas de sustancias y abuso. La etapa de cambio puede predecir el resultado y la eficacia del tratamiento, ya que revela la disposición del cliente ha para rehabilitarse. Esto, resulta, es una parte normal de la TCC y la EM, pero no de los programas de 12 pasos.

En suma, hay tratamientos que funcionan para los que luchan con el uso desadaptativo de sustancias. Estos tratamientos, sin embargo, no son en lo que la mayoría de la gente tiende a pensar cuando escuchan la palabra "tratamiento de la adicción". Esperemos que, ya que el sistema de salud de los Estados Unidos se acerca cada vez más a exigir bases en la evidencia para lo que hacemos, esto cambiará.