Lo último es tratar de argumentar que la circuncisión reduciría la transmisión del SIDA. Por supuesto, sólo son mentiras y Brian Earp de Oxford lo explica muy bien:
Un ironía fatal: Por qué la "solución de la circuncisión" a la epidemia del SIDA en África aumentará la transmisión del VIH
Paso 1. Cómo no diseñar o llevar a cabo un experimento
Un puñado de defensores de la circuncisión ha comenzado a arengar recientemente a la comunidad sanitaria mundial para que adopte la eliminación generalizada del prepucio como una forma de luchar contra el SIDA. Sus recomendaciones siguen la publicación de tres ensayos clínicos controlados aleatorios (RCCTs) realizados en África entre el 2005 y el 2007.
Estos estudios han generado una gran atención mediática. En parte, esto se debe a que supuestamente muestran que la circuncisión reduce la transmisión del VIH en un 60%, una cifra que gana el premio a la "estadística más engañosa posible", como veremos en un minuto. Sin embargo, como concluyó un editorial: "La probada eficacia de la MC [circuncisión masculina] y su alto costo-efectividad en ante una epidemia persistente heterosexual de VIH argumenta abrumadoramente a favor de su adopción inmediata y rápida".
Bueno, ténganse a sus asientos. Los "ensayos clínicos controlados aleatorios" en los que estas recomendaciones se basan (uso comillas deliberadamente) representan lo más peligroso de la mala ciencia: estamos hablando de experimentos realizados pobremente con dudosos resultados presentados de una manera escandalosamente engañosa. Estos datos son utilizados para apoyar las recomendaciones de salud pública a gran escala cuya aplicación es casi seguro que tendrían el efecto opuesto al afirmado, con consecuencias fatales. Como explican Gregory Boyle y George Hill en su exhaustivo análisis de los RCCTs:
Mientras que el "patrón oro" para las pruebas médicas es el estudio aleatorizado, con doble ciego, con ensayos de placebo-control, los ensayos africanos sufrieron [una serie de graves problemas], incluida una aleatorización problemática y el sesgo de selección, ciegos inadecuados, ausencia de placebo-control (la circuncisión masculina no podría ser ocultada), indeterminación inadecuada, sesgo del experimentador, desgaste (673 abandonos en ensayos hembra-macho), y la no investigación de la circuncisión masculina como un vector para la transmisión del VIH, la no investigación de la transmisión no sexual del VIH, así como el sesgo de anticipación, el sesgo de apoyo (los hombres circuncidados recibieron sesiones adicionales de consejería), el sesgo de las expectativas de los participantes, y discrepancia en el tiempo de espera (la restricción de la actividad sexual sólo para los hombres circuncidados).
Esa es una larga lista de temas, así que permítanme destacar algunos de los más atroces. En primer lugar, consideremos la "falta de control con placebo". ¿Qué significa eso? Normalmente, cuando estás tratando de determinar si algún tipo de intervención médica tiene un efecto específico de lucha contra la enfermedad para sus propios (hipotéticos) mecanismos -y por encima de la línea de base con placebo- tienes que tener un grupo de control. Ese grupo recibe una intervención simulada, y se supone que nadie sabe qué participantes fueron expuestos al tratamiento real hasta después de que los resultados llegan.
Después de todo, si alguien sabe (o cree) que está consiguiendo un gran gran ayuda de la medicina, podría actuar de varias maneras -ya sea consciente o inconscientemente- que tienen el efecto de generar resultados positivos para la salud, pero que no tienen nada que ver con la intervención en sí. En el caso de la circuncisión, sin embargo, no hay manera de no saber si has recibido la "medicina" -tienes que pasar por una cirugía general y luego no tienes más un prepucio- por lo que esta condición básica de un verdadero ensayo clínico se viola en primera instancia.
Pero eso es sólo la punta del iceberg. Como señalan Boyle y Hill, los hombres que fueron circuncidados recibieron asesoramiento adicional acerca de las prácticas de sexo seguro en comparación con el grupo control, y luego tuvieron que abstenerse de tener relaciones sexuales por completo por la sencilla razón de que sus penes lacerados tuvieron que ser envueltos en vendas hasta que sus heridas se curaron - dando lugar a lo que Boyle y Hill se refieren como "discrepancia de tiempo de espera" en la cita anterior. Por el contrario, los hombres no circuncidados pudieron seguir manteniendo relaciones sexuales durante el período completo de dos meses durante el cual el grupo de tratamiento estuvo en modo de recuperación. Entonces, el misterio de los misterios, los ensayos se suspendieron prematuramente. Estas cuestiones plantean serios problemas para la credibilidad científica de los estudios. En conjunto con los otros defectos, he aquí por qué:
Supongamos por un segundo que los hombres circuncidados terminaron efectivamente siendo infectados con VIH a un ritmo menor que los hombres del grupo de control que quedaron intactos - aunque, como veremos en un momento, tenemos muy pocas razones para creer que esto es así. ¿Por qué podría haber sucedido ese resultado?
Si respondiste: "Porque esos hombres sabían que estaban en el grupo de tratamiento, en primer lugar, tuvieron menos relaciones sexuales durante la duración del estudio (ya que tuvieron penes vendados, heridos durante la mayor parte del mismo), y tuvieron relaciones sexuales más seguras cuando las tuvieron (debido a que recibieron condones gratuitos y asesoramiento especial de los médicos), reduciendo así su exposición global al VIH en comparación con el grupo de control por un amplio margen", entonces estás por buen camino.
Paso 2. Cómo no informar sobre los resultados
Ahora bien, ¿por qué debemos dudar de que los hombres circuncidados en realidad tuvieron una menor tasa de infecciones de VIH en primer lugar, a pesar del pobre diseño del experimento, como ya he sugerido en el párrafo anterior? Después de todo, la cifra del 60% que está siendo arrojada en los informes de los medios de comunicación es un número bastante grande, y no puede estar equivocado por tanto, incluso si los estudios tenían algunos defectos, ¿no? No tan rápido. ¿Sabes cuál es el "60%" al que la estadística se está refiriendo realmente? Boyle y Hill explican:
¿Qué significa en realidad la frecuentemente citada "reducción relativa del 60%" en las infecciones por VIH? En los tres ensayos mujeres-a-hombre, de los 5.411 hombres sometidos a la circuncisión masculina, 64 (1,18%) se volvieron VIH-positivos. Entre los 5.497 controles, 137 (2,49%) se volvieron VIH-positivos, por lo que la reducción absoluta de la infección del VIH fue sólo del 1,31%.
Así es: el 60% es la reducción relativa de las tasas de infección, comparando dos porcentajes infinitamente pequeños: un poco de aritmetíca inteligente genera un número de gran apariencia, sin embargo, uno que tergiversa violentamente los resultados del estudio. La disminución absoluta de la infección del VIH entre los grupos de tratamiento y control en estos experimentos fue un mero 1,31%, lo que difícilmente puede ser considerado como clínicamente significativo, especialmente teniendo en cuenta los numerosos factores de confusión que los estudios no pudieron descartar.
Paso 3. Cómo no hacer recomendaciones de salud pública
Hasta ahora hemos estado discutiendo los problemas con los propios experimentos - lo que se llama "validez interna" en términos técnicos. Realmente quiero que aquí lean el documento de Boyle y Hill, porque entrar en detalles minuciosos sobre cada uno de un largo desfile de defectos que no puedo aspirar a cubrir, en una entrada del blog. Quiero decir, hay un montón de defectos. Por favor, lean el artículo. Pero vamos a cambiar de marcha ahora y hablar de la otra cara de las cosas, o lo que se llama "validez externa" - es decir, problemas con tomar lo que (supuestamente) has encontrado en un entorno (relativamente) controlado como un experimento y su aplicación al caótico desorden que es el mundo real.
Lawrence Green y sus colegas publicaron un importante artículo justo sobre este tema en lo que se refiere a "la solución de la circuncisión" en el American Journal of Preventative Medicine. "La eficacia en entornos del mundo real", señalan con sensatez, "rara vez alcanza los niveles de eficacia encontrados en ensayos clínicos controlados, haciendo las predicciones de los posteriores beneficios costo-eficacia y de salud de la población menos fiables".
Algunas cuestiones importantes al tratar de desplegar la circuncisión, en particular, incluyen el hecho de que los participantes de los RCCT- quienes no eran representativos de la población en general, para empezar - tuvieron (1) asesoría continua y atención médica por un año, así como (2) un monitoreo frecuente para la infección, y (3) cirugías realizadas en condiciones sumamente sanitarias por médicos capacitados y occidentales. Todo lo cual es poco probable que se replique a una escala mayor en las partes del mundo que sufren de la peor epidemia de SIDA. Y, por supuesto, las circuncisiones realizadas en condiciones no-sanitarias (es decir, las condiciones precisas que son más propensas a darse en esos precisos lugares) tienen un gran riesgo de transmisión del VIH en la interfaz de heridas abiertas e instrumentos quirúrgicos sucios. Así que este es un punto grave.
¿Qué debemos concluir? Green et al. lo entienden correctamente: "Antes de circuncidar a millones de hombres en las regiones con alta prevalencia de infección de VIH, es importante considerar otras alternativas. Una comparación de la circuncisión masculina frente al uso del condón llegó a la conclusión de que el suministro de preservativos en forma gratuita es 95 veces más rentable".
Y no sólo es más rentable, sino también más efectivo -punto- para frenar la propagación del VIH. Los preservativos son baratos, fáciles de distribuir, no requieren la extirpación quirúrgica de tejido genital sano, y -sí- son mucho, mucho, mucho, mucho más efectivos en la prevención de infecciones. Comparen. Condones: 80% mínimo en la reducción de la infección por VIH. Circuncisión: reducción absoluta clínicamente insignificante, de acuerdo con la presentación más optimista de los datos de tres estudios profundamente defectuosos. No hay concurso.
Paso 4. Este es un asunto serio
La peor parte de todo esto no es sólo que la ciencia detrás de "la solución de la circuncisión" es tan inestable, sino que la aplicación real de estas recomendaciones -tan ruidosamente promovidas por los defensores de la circuncisión que hicieron esta investigación- muy probablemente conduciría a más infecciones por VIH, no menos. La idea aquí es "compensación del riesgo" - el tema de un excelente artículo de Robert Van Howe y Michelle Storms.
La compensación del riesgo se produce cuando la gente cree que ha proporcionado una protección adicional (usar el cinturón de seguridad) [tal que] tendrán comportamientos de alto riesgo (conducir más rápido). Como consecuencia del aumento en el comportamiento de riesgo más alto, el número de eventos dirigidos (muertes de tráfico) o bien permanece inalterado o [de hecho] aumenta.
Ellos sostienen:
La compensación del riesgo acompañará la solución de la circuncisión en África. La circuncisión ha sido promovida como un preservativo natural, y los hombres africanos han informado de haberse sometido a la circuncisión con el fin de no tener que usar continuamente los condones. Tal mensaje ha sido adoptado por los investigadores de salud pública. Un estudio reciente de Sudáfrica evaluando los factores determinantes de la demanda de circuncisión puso en la lista "Esto significa que los hombres no tienen [que] utilizar un preservativo" como una ventaja de la circuncisión en los materiales que presentaron a los hombres que encuestaron. [Sin embargo] si la circuncisión resulta en menor uso del condón, el número de infecciones por VIH aumentará. [Las citas se pueden encontrar en el documento original.]
En Uganda, como Boyle y Hill descubrieron, el Monitor de Kampala informó que los hombres decían "He oído que si eres circuncidado, no puedes contraer VIH / SIDA. Yo no tengo que usar un condón". Al comentar sobre este problema, un funcionario del Ministerio de Salud brasileño declaró: "[L]a OMS [Organización Mundial de la Salud] y el programa de las Naciones Unidas contra el VIH / SIDA... da un mensaje de falsa protección, porque los hombres pueden pensar que al ser circuncidados significa que pueden tener relaciones sexuales sin condones sin ningún tipo de riesgo, lo cual es falso".
Van Howe y Storms explican todo esto:
¿Qué tan racional es decirle a los hombres que deben ser circuncidados para prevenir el VIH, pero que después de la circuncisión todavía tienen que usar un condón para protegerse de la transmisión sexual del VIH? Los condones ofrecen una protección casi completa, así que ¿por qué sería necesaria la protección adicional? No es difícil ver que la circuncisión es inadecuada (de lo contrario no habría necesidad del uso continuado de preservativos) o redundante (ya que los condones proporcionan protección casi total).
El argumento de que los hombres no quieren usar condones debe ser abordado con más opciones atractivas de condones y educación superior: [ellos necesitan que se les diga] que las relaciones sexuales sin condón y sin un prepucio son potencialmente mortales, mientras que el sexo con un condón y un prepucio es seguro. No es necesario matizar. Ofrecer alternativas menos efectivas sólo puede conducir a mayores tasas de infección.
¿Su conclusión?
En lugar de desperdiciar recursos en circuncisión, que es menos efectiva, más cara, y más invasiva, centrarse en las fuentes de iatrogenia y la prevención secundaria debe ser la prioridad, ya que proporciona el mayor impacto con los recursos asignados.
Esa también es mi conclusión. En este artículo me he centrado únicamente en la ciencia -y las afirmaciones de beneficios para la salud pública- que hay trás "la solución de la circuncisión", y he demostrado lo verdaderamente débiles que son. He ignorado por completo los problemas éticos que conlleva, a pesar de discutirlos aquí y aquí.
Los estudios que hemos observado, afirmando mostrar un beneficio de la circuncisión para reducir la transmisión del VIH, son parangones de un mal diseño y una pobre ejecución; y cualquier despliegue en el mundo real de sus procedimientos sería muy difícil de conseguir de manera segura y efectiva. El resultado más probable es que las infecciones por VIH en realidad aumentarían - tanto a través de las propias cirugías de circuncisión realizadas en condiciones insalubres, como mediante el mecanismo de compensación de riesgos y otros factores que complican la vida real. La "solución de la circuncisión" no es ninguna solución en absoluto. Es un desperdicio de recursos y una amenaza potencialmente fatal para la salud pública.
(vía Pharyngula)
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